{$TEXT.titleRootline}


Des limitations inadéquates dans une structure dépassée

Le tarif officiel TARMED, version 1.09, est la sanction infligée par le Conseil fédéral à un partenariat tarifaire enlisé. L’indemnisation des prestations médicales ambulatoires, imposée par ordonnance, repose sur des données dépassées et comporte des limitations inadéquates. Les adaptations apportées creusent encore les déficits des hôpitaux dans le secteur ambulatoire.

Dès la consultation organisée pour la seconde intervention du Conseil fédéral dans le TARMED, H+ a critiqué les limitations prévues. L’association les juge inadéquates et arbitraires. Elle s’est élevée également contre les fastidieuses garanties de prise en charge des coûts. H+ a estimé leur nombre à cinq millions pour l’ensemble des fournisseurs de prestations. Il aurait donc fallu compter sur 750 millions de coûts supplémentaires pour les démarches administratives des fournisseurs de prestations et des assureurs, sans la moindre utilité pour les patientes et les patients. Mais à l’initiative de H+, une solution a été développée afin de simplifier la justification du «besoin accru en soins». L’adaptation de l’ordonnance décidée par le Conseil fédéral permet d’examiner aussi simplement que possible les limitations, ce que souhaite également l’OFSP. Les pierres d’achoppement restent la mise en pratique par les assureurs maladie – au moment du contrôle des factures – ainsi que le coûteux monitoring exigé par la Confédération qui, outre les comparaisons avec les années précédentes, doit aller jusqu’à suivre les positions tarifaires individuelles.

L’intervention affaiblit encore le partenariat tarifaire
La première intervention de la Confédération dans le TARMED avait déjà montré en 2014 que de telles ingérences des autorités n’incitent pas les parties à trouver des solutions en partenariat. Après la seconde intervention qui est favorable aux assureurs, ces derniers sont encore moins intéressés à accepter une révision complète. En intervenant, le Conseil fédéral veut réduire les dépenses à la charge de l’assurance-maladie sociale. Mais une telle approche n’a rien de durable, car les raisons de l’augmentation des volumes de prestations dans le secteur ambulatoire sont à chercher dans l’évolution démographique et le progrès médical. L’innovation médicale permet de soigner davantage en ambulatoire plutôt qu’en stationnaire. Cela convient aux patients et correspond à une exigence du monde politique, car les interventions en ambulatoire sont moins chères qu’en stationnaire. Mais les restrictions sur les prestations et les réductions imposées dans le tarif ambulatoire entravent désormais ce transfert pourtant judicieux et vont à l’encontre de la primauté de l’ambulatoire sur le stationnaire.

Il manque au nouveau tarif officiel la base de calcul appropriée et conforme aux règles en vigueur en économie que requiert la loi. H+ est avant tout ulcérée que la Confédération ait largement repris les demandes des assureurs qui reposent sur des estimations, sur des données de facturation et sur des rationnements. La version remise par H+ au Conseil fédéral le 3 novembre 2016 se fonde en revanche sur les connaissances médicales et sur des données de coûts conformes à la gestion d’entreprise. Or les autorités fédérales n’ont pas retenu cette nouvelle structure élaborée par les hôpitaux et les cliniques. Elles ne l’ont même pas mise en consultation.

Un arrêt qui fera date admet l’illégalité de la première intervention dans le TARMED
En 2014, la Confédération avait déjà procédé à une adaptation inappropriée lors de sa première intervention en appliquant une coupe linéaire sur les prestations spécialisées. Cette mesure devait permettre d’allouer CHF 200 millions supplémentaires aux médecins de famille. En première instance, le Tribunal cantonal de Lucerne a jugé en mai 2017 cette intervention purement politique et donc illégale. H+ se félicite de cette décision, car le tribunal lucernois a indiqué à la Confédération les règles à respecter lorsqu’elle intervient à titre subsidiaire.
Selon H+, la seconde intervention dans le TARMED ne respecte pas non plus l’impératif d’adéquation et les règles de calcul en vigueur en économie d’entreprise, car les données de coûts des fournisseurs de prestations n’ont pas été prises en considération. H+ a donc exigé, sans succès, que la Confédération tire les conclusions des considérants de la décision lucernoise et suspende cette seconde intervention. Le Conseil fédéral n’en a rien fait. Si le jugement est confirmé par le Tribunal fédéral, cela pourrait entraîner de très importants remboursements.